昭和62年か63年頃のこと。
その当時使用していた透析装置は、個人用透析装置ＤＢＢ２２が１０台、個人用透析装置ＮＣＤ１１が５台、透析用監視装置ＤＣＳ２２の２０台で、ＤＣＳ２２に透析液を供給している多人数用透析液供給装置ＤＡＢは、１階の機械室に設置してあった。
ＤＡＢに使用していた透析原液は重曹透析用の「レナゾールＢＣ」（ミドリ十字社）、個人用透析装置は重曹透析用の「キンダリーＡＦ１号」（扶桑薬品）を用いていたので、透析室には「キンダリーＡＦ１号」が配置してあった。
血圧が下がりやすくなる酢酸透析の弱点を逆手にとって、透析後半、血圧が上昇する患者さん１人は「レナゾール」で酢酸透析を行っていた。
夜勤勤務であったため、午後3時に透析室に行くと、本来透析室では使用しない透析原液「レナゾールＢＣ」（ミドリ十字社）のＡ液が、6割ほど減った状態で置いてあった。
キンダリーＡＦ１号を用いようが、レナゾールＢＣを用いようが何ら問題はないのだが、事態はとんでもないことになっていた。
本来透析室には配置していないレナゾールＢＣが何故あるのか、誰に使用したのか、昼間勤務の技士に聞いたところ、酢酸透析の患者さんに使用し、しかもアセテートモード（酢酸透析モード）で行ったことが判明した（その瞬間ボクの顔色が変わったと思う）。
※レナゾールＢＣを配置した技士は１年目の新人で、レナゾールとレナゾールＢＣも同じ透析液と思っていた。
「その患者さんはどうした！」と看護師に問うと、激しい嘔吐を繰り返し入院しているという。
すぐに医師に報告したのは言うまでもない。
透析に従事している方は、このブログを読んで何が起きたかお分かりでしょうか。
重曹透析液は、アルカリ化剤に重炭酸が３０ｍＥｑ／Ｌとアセテートが８ｍＥｑ／Ｌが入っているが、重曹透析液のＡ液だけを用いて透析を行えば、アルカリ化剤は８ｍＥｑ／Ｌだけになる。
それで透析を行えば、アシドーシス（血液のＰＨが下がる、酸性になる）が亢進し、アシドーシスに耐えられなくなった人体は、嘔吐して胃液（胃液は強酸）を体外に出すことによってＰＨを上げようとする。
重曹透析液のＡ液をアセテートモードで使用して、濃度警報が発令しないのか疑問を持つ技士の方がいると思う。
２７日のブログに、透析液の希釈率を次のように記載した。
酢酸（アセテート）透析は、透析原液：希釈水＝１：３４
重曹（バイカーボ）透析は、Ａ原液：Ｂ原液：希釈水＝１：１.２６：３２.７４
酢酸透析は３５倍希釈、重曹透析もＡ原液とＢ原液＋希釈水は３５倍希釈、Ａ原液にはＢ原液分のＮａが入っていないので、重曹透析用のＡ原液をアセテートモードで使用しても、所定のＮａ１４０ｍＥｑ/Ｌになり濃度異常はおきない。
現在の透析装置でも、このようなトラブルを防止することはできないが、すでに酢酸透析液は販売されていないのでトラブルは起きない。
野遊人
[2回]